A Diplomacia da Saúde Aplicada na Febre Amarela
Jarly Silva[1]
RESUMO
Este trabalho analisa a atuação dos entes internacionais, públicos ou privados, na diplomacia de saúde no âmbito global no combate e prevenção da febre amarela. Analisa a história da doença no Brasil e na África, sua etiologia, tratamento e prevenção. Por fim, analisa a cooperação entre os atores internacionais na diplomacia global contra a febre amarela e procura fomentar a ideia de que, apesar de ser uma doença conhecida e controlável, caso não mantidas as atuais medidas de saúde global contra a doença, surtos epidêmicos e até pandêmicos poderão ocorrer, devido a facilidade no trânsito de pessoas no mundo. A pesquisa se baseou na pesquisa exploratória e revisão da bibliografia sobre o tema e análise das recomendações e cooperação de organismos internacionais em saúde global e organizações não governamentais.
ABSTRACT
This work sought to analyze the performance of international entities, public or private, in health diplomacy at the global level in the fight and prevention of yellow fever. It analyzes the history of the disease in Brazil and Africa, its etiology, treatment and prevention. Finally, it analyzes cooperation between international actors in global diplomacy against yellow fever and seeks to promote the idea that, despite being a known and controllable disease, if current global health measures against the disease are not maintained, epidemic outbreaks and even pandemics may occur, due to the ease of movement of people in the world. The research was based on exploratory research and literature review on the topic and analysis of recommendations and cooperation from international organizations in global health and non-governmental organizations.
Palavras-Chave: Diplomacia da Saúde – Febre Amarela – Atuação – Sujeitos Internacionais
Keywords: Health Diplomacy – Yellow Fever – Performance – International Subjects
Introdução
Devido ao comércio globalizado e facilidade no trânsito entre viajantes de diversos países desde a época das grandes navegações, surgia também a facilidade no contágio de diversas doenças, antes restritas a determinados países, denominados endêmicos. Atualmente, com a economia globalizada e a possibilidade de se viajar entre um país ao outro em um pequeno espaço de tempo, também houve a necessidade da criação de instrumentos de cooperação internacional na busca de uma saúde global. Para tal, Estados e Organismos paraestatais criaram sistemas de controle e prevenção internacionais de doenças, visando debelar a possibilidade de doenças endêmicas se tornarem transnacionais prejudicando o comércio e trânsito global. Tal cooperação foi denominada de diplomacia da saúde global. É neste contexto que o combate a febre amarela se tornou em uma cooperação entre atores internacionais, numa verdadeira diplomacia a saúde, a fim de manter e controlar a doença em suas áreas endêmicas.
Histórico da Doença no Brasil e na África
No Brasil o primeiro grande surto no país data do século XIX, precisamente em dezembro de 1849, proveniente da África advinda do comércio negreiro, em um navio negreiro procedente de Nova Orleans, com escala em Havana e Salvador. Chegou-se a tal conclusão, em virtude de que a doença não causava danos aos escravos infectados, enquanto a mortalidade do cidadão nacionais era alta, por isso cientistas intuíram que o povo Africano já estava aclimatado a doença. No ano de 1850 a doença já tinha se espalhado pelo Rio de Janeiro, Capital do império. Segundo estimativas na época, atingiu 90.658 dos 266 mil habitantes do Rio de Janeiro, causando 4.160 mortes, de acordo com os dados oficiais, ou até 15 mil vítimas, segundo a contabilidade não oficial. No ano de 1937 fora descoberta a vacina contra a febre amarela usada atualmente e houve um certo controle quando em outubro de 1958 na 15ª Conferência Sanitária Pan-Americana, realizada em Porto Rico, aprovou resolução declarando livres do Aedes aegypti não apenas o Brasil, mas também Belize, Bolívia, Equador, Guiana Francesa, Peru, Uruguai e outros países Sul-americanos. Com a consequente contenção do vírus o aparato de combate foi reduzido drasticamente. Quando em 1967, o Aedes aegypti ressurgiu no Pará. No ano seguinte, foi reencontrado também no Maranhão; em 1976, na Bahia. O país estava desaparelhado para enfrentar o problema, e o mosquito foi reconquistando seu território primitivo: chegou às cidades do Rio de Janeiro e Natal em 1977; a Santos em fevereiro de 1980. O último registro de surto de casos no Brasil foi nos anos de 2017 e 2018 quando foram confirmados 545 casos e 164 óbitos. Neste ano a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) enviou ao Brasil de seu estoque rotatório junto a OMS 3 milhões de seringas de 1ML, para a imunização contra a Febre Amarela. Também foi autorizada pela OPAS e Organização Mundial de Saúde (OMS) o fracionamento da dose padrão de 0,5 ml, para 0,1 ml cuja proteção é de 01 ano[2].
Com o advento da pandemia de COVID-19 foi observado em um estudo desenvolvido pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) que houve uma queda significativa na administração das doses da vacina contra a febre amarela em quatro regiões no país o número de doses da vacina contra a febre amarela administradas diminuiu em quatro regiões, da seguinte forma: Região Norte queda de 34,71%, no Centro-Oeste, 21,72%, no Sul, 63,50% e no Sudeste, 34,42%. Tal estudo chegou à conclusão que a redução pode favorecer o surgimento de aumento de casos[3] .
Na África, o histórico da doença não é preciso, pois os primeiros casos relatados datam do século XVII. Acredita-se que a doença tenha surgido no Continente Africano e se espalhado pelo advento das grandes navegações devido ao comércio marítimo e negreiro, ou seja, em virtude do melhor acesso as comunicações entre os países e encurtamento de distâncias favorecendo a disseminação de doenças. Tal fato foi comprovado pelos primeiros registros da doença no Brasil advindo de navios negreiros, conforme já descrito. Na África, cabe ressaltar o surto de febre amarela ocorrido em dezembro de 2015, o qual começou em Angola e se espalhou até a vizinha República Democrática do Congo (RDC), com seu potencial chegou a outros países. Em Angola foram registrados 4.306 casos suspeitos e 376 mortes e confirmação em laboratório de 884 casos de febre amarela e 121 mortes em decorrência da doença. Na República Democrática do Congo foram registrados 2.987 casos suspeitos, 81 deles confirmados laboratorialmente e 16 mortes. O continente Africano responde pelas maiorias dos casos registrados anualmente, cerca de 90%, acordo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) e pela variedade nas espécies dos mosquitos transmissores. Atuação das Organizações Não Governamentais (ONG) e da OMS foram primordiais na resposta ao surto, no final cerca de 30 milhões de pessoas foram vacinadas pela coalizão de agentes como Médicos Sem Fronteiras (MSF), Cruz Vermelha e Crescente Vermelho, UNICEF, OMS, com financiamento da Global Alliance for Vacines e Immunization (GAVI) da Fundação Bill e Melina Gates.
Atualmente, o vírus causador da Febre Amarela é considerado endêmico na África, América Central e do Sul, regiões de clima quente e úmido o que facilita a proliferação dos mosquitos transmissores.
Etiologia da Febre Amarela e Tratamento
O agente causador da Febre Amarela é chamado de vírus amarílico, também chamado de Flavivírus ou Arbovírus, pertencente à família Flaviviridae, o qual é proveniente da natureza, porém acaba acidentalmente contaminando humanos devido à proximidade das comunidades urbanizadas a natureza.
Quanto as formas de contágio, são três as possibilidades de contágio pelo vírus da febre amarela registradas, conforme o ambiente em que se provém o contaminante:
1) Febre amarela silvestre - reservatório/hospedeiro são os primatas e o vetor de transmissão são os mosquitos do gênero Haemagogus e Sabethes, cuja forma de contágio se dá pelo mosquito que pica o primata infectado e depois pica os seres humanos, neste caso os humanos acabam por serem denominados hospedeiros acidentais;
2) Febre amarela urbana - neste caso o hospedeiro é o homem que contraiu a febre amarela silvestre e o vetor de transmissão será o mosquito Aedes Aegypti que picará o humano infectado e picara outro transmitindo a doença; e
3) Febre amarela intermediária – ocorre a transmissão quando mosquitos semi-domésticos (aqueles que se reproduzem tanto na natureza quanto em torno das famílias) infectam tanto macacos quanto pessoas. Tal forma é mais comum na África devido à proximidade entre as comunidades com as florestas e os animais hospedeiros.
O período de incubação e desenvolvimento dos primeiros sintomas costuma ocorrer entre dois a seis dias. A febre amarela possui rápida evolução em humanos, portanto o diagnóstico rápido e cuidados se mostram necessários. Os sintomas comuns são: - febre; -calafrios; - dor de cabeça; dores nas costas; - dores musculares diversas, - náuseas e vômitos e – fadiga e fraqueza. Quando os acometidos pela febre amarela, não procuram rapidamente cuidados médicos, podem evoluir para sua forma mais grave cujos sintomas são: icterícia (amarelão da pele), dor abdominal intensa, sangramentos em sistema digestivo (vômitos ou fezes com sangue), pele ou urina e falência renal.
Não existe medicamento disponível para a cura da febra amarela, o que existe são medicamentos que combatem os sintomas apresentados pelo doente. A única forma de prevenção e diminuição dos riscos se obtém pela vacinação. A vacina para a febre amarela possui eficácia de 99% contra o vírus. Até o ano de 2014, a recomendação da OMS era que tal vacina tinha eficácia de 10 anos, devendo o indivíduo revacinar a cada 10 anos, porém após o ano de 2014 a OMS alterou seu entendimento admitindo a aplicação de apenas uma dose para imunização. O Brasil apenas adotou tal entendimento no fim do ano de 2017. A dose de 0,5ML tem duração para a vida toda, enquanto doses fracionadas de 0,1ML usadas em surtos tem a duração de 12 meses.
Atuação dos Agentes Internacionais na Diplomacia da Saúde na Doença
Além dos atores clássicos na produção do Direito Internacional Público que são os Estados, outros também atuam na saúde global como instituições públicas e privadas, ONG, academias científicas e até cidadãos voluntários. Aqui cabe ressaltar a atuação dos Estados Unidos da América, o qual desde 2009 vem investindo pesado em saúde global, por meio da instituição da Global Helth Iniciative (GHI) a qual possui 7 princípios basilares, um dos quais é fomentar a parceria em saúde global entre instituições doadoras e entre os países visando fortalecer o sistema de saúde dos países menos favorecidos. Cabe ressaltar a atuação da fundação Bill e Mellinda Gates, por intermédio da GAVI, uma cooperativa com vistas a controlar estoques de vacinas contra a febre amarela e por fomentar estudos contra as diversas doenças. Não devemos encarar tais atividades como sendo somente com cunho de caridade, mas como caráter indenizatório em associação, pois vários países desenvolvidos exploram outros menos desenvolvidos lhe causando danos ambientais, desequilibrando o meio ambiente e causando doenças antes restritas ao ambiente equilibrado. O comércio global trouxe uma facilidade não somente ao comércio de mercadorias, mas também a facilidade de locomoção das pessoas e das doenças facilitando epidemias. Portanto, o fomento à saúde global visa a evitar o controle da entrada de endemias no próprio território dos entes financiadores. Abaixo trazemos a atuação da diplomacia dos entes internacionais com vistas a sua contribuição à saúde global.
1. Produção da Vacina
a) No Brasil, a produção da vacina 17DD é totalmente nacional, a cargo da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) - Bio Manguinhos. Desenvolvida desde 1937, é obtida pela CEPA atenuada do vírus cultivada no embrião de galinhas esterilizados a um custo nacional de R$ 3,50 (ano de 2018) a dose;
b) Na Rússia é produzida a vacina 17D-213 (Empresa Federal Estadual Unitária do Instituto Chumakov de Poliomielite e Encefalites Virais);
c) No Senegal a vacina17D-204 (Institut Pasteur de Dakar); e
d) Na França a vacina 17D-204 (Sanofi Pasteur).
Todas estas vacinas são aprovadas pela Organização Mundial de Saúde. Um estudo conduzido pelo Instituto Epicentre (Centro Epidemiológico dos Médicos Sem Fronteiras-MSF) entre os anos de 2017/18, em Mbarara, Uganda e Kilifi, no Quênia garantiu a eficácia de 1/5 da dose padrão da vacina aplicada, garantindo assim que em casos de surtos a cobertura pode ser mais abrangente. Tal pesquisa foi aprovada pela OMS.
Atualmente a FIOCRUZ possui estudo em andamento para a substituição dos ovos de galinha para folhas de tabaco o que diminuiria os custos. A atual vacina produzida pela Fundação possui qualificação pela OMS desde 2001 e dentre o período de janeiro a julho de 2022 a instituição exportou 4.184.200 doses da vacina da febre amarela para 13 países da África e América, sendo um importante organismo no esforço de combate da doença. Apenas no Congo cerca de 1,5 milhão de doses foram exportadas para uma campanha realizada recentemente com vistas a imunização de 93% da população desse país.
Devido ao baixo valor para a venda pelas doses de vacina da Febre Amarela, poucos laboratórios se interessam pela sua produção, então consórcios e convênios entre os países e entidades de saúde transnacionais fomentando uma diplomacia na produção de vacina, são importantes na produção deste insumo.
2. Movimento Médicos Sem Fronteiras (MSF)
Em meados de fevereiro de 2016, durante ao maior surto de Febre Amarela em mais de 30 anos na África, a Organização Médicos Sem Fronteiras começou a fazer o acompanhamento de casos de febre amarela em parceria com o Ministério da Saúde de Angola. Além disso, equipes da organização trataram pacientes na capital Luanda (no hospital de Kapalanga), e nas províncias de Huambo, Huila e Benguela. No Congo, o MSF conduziu uma campanha de vacinação para os 350 mil residentes de Matadi, próximo à Angola. Em Kinshasa e no Congo Central, equipes do Programa treinaram profissionais de saúde no tratamento de pacientes acometidos com febre amarela e na preparação dos hospitais da região para o tratamento dos casos descobertos. Medidas de combate e controle dos vetores foram implementadas. Neste ano o MSF vacinou 1.167.600 pessoas na África contra a Febre Amarela em diferentes locais em virtude dos surtos.
3. Demais Organizações Não Governamentais
Mais de 41 mil voluntários e 8 mil equipes de vacinação, além das atuações de mais de 56 ONGs parceiras participaram das campanhas de imunização em massa. As vacinas utilizadas na campanha vêm de um estoque global administrado pelo convênio entre as Organizações: - Médicos Sem Fronteiras, UNICEF, Sociedade da Cruz Vermelha e do Crescente Vermelho e OMS. No primeiro semestre de 2016, esses parceiros entregaram mais de 19 milhões de doses da vacina – três vezes mais que os seis milhões de doses normalmente reservadas para um surto. A GAVI financiou uma grande proporção dessas vacinas.
4. Parcerias
Atualmente, uma parceria entre Pesquisadores da Faculdade de Medicina Albert Einstein, nos Estados Unidos junto com o Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz) e a Universidade de São Paulo (USP), além de outras instituições, deram um importante passo em busca de uma terapia contra a febre amarela. Considerada tendência mundial, os anticorpos monoclonais sintéticos têm sido alvo de estudos mundo afora. Produzidos em laboratório, esses anticorpos se ligam a uma região específica da partícula do vírus, interrompendo o processo de infecção. Tal pesquisa visa a encontrar um tratamento para casos de pacientes contaminados pelo vírus, seria o primeiro tratamento medicamentoso para os infectados pela febre Amarela[4].
5. Organização Pan-Americana de Saúde
A Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) atua para melhorar a saúde e qualidade de vida das populações do continente americano, na orientação, auxílio e combate da Febre Amarela nos cinco países considerados endêmicos para a doença. Em 2018 cinco países americanos notificaram casos confirmados de febre amarela de março a 7 dezembro de 2018: Bolívia, Brasil, Colômbia, Guiana Francesa e Peru. A OPAS atuou neste surto encaminhando tanto vacinas como material para a vacinação nestes países.
6. Organização Mundial de Saúde
A Organização Mundial de Saúde (OMS) por meio da Estratégia Global de Eliminação da Epidemia de Febre Amarela – EYE (Eliminate Yellow Fever Epidemics Strategy), tenta orientar e combater as ameaças dos surtos de Febre Amarela e sua propagação no mundo. Sob a direção da OMS, UNICEF e Gavi - Aliança para as Vacinas e apoia 40 países e envolve mais de 50 parceiros.
Tal estratégia se fixa em três diretrizes estratégicas:
a) Proteger as populações em risco, em especial aquelas que vivem em zonas endêmicas;
b) prevenir a propagação internacional da febre amarela; e
c) conter os surtos com respostas rápidas a doença.
Para conseguir o êxito nas estratégias acima, possuem as seguintes competências:
a) manter o mercado de vacinas acessível e duradouro;
b) grande compromisso político em nível global, regional e nacional;
c) governança de alto nível de longo prazo com parceiros;
d) atuação com outros programas e setores de saúde; e
e) pesquisa e desenvolvimento tanto de ferramentas quanto de práticas na doença.
Acordo a OMS[5] em 2016, ocorreram dois surtos da doença – um em Luanda (Angola) e o outro em Kinshasa (República Democrática do Congo) – que também geraram casos em Angola e exportados a outros países, um dos quais a China, demonstrando que a doença é uma ameaça a saúde global e requer planejamento centrado nessa ameaça.
A estratégia global EYE se orienta pelos objetivos
a seguir:
- proteger populações em risco;
- prevenir a propagação internacional da febre amarela; e
- conter surtos rapidamente.
Tais objetivos se sustentam pelas seguintes competências, para o sucesso e fortalecimento do Regulamento Sanitário Internacional 2005 (RSI):
- vacinas acessíveis e mercado de vacinas duradouro
- forte compromisso político a nível global, regional e nacional
- governança de alto nível com parcerias de longo prazo
- sinergias com outros programas e setores de saúde
- pesquisa e desenvolvimento de melhores ferramentas e práticas
A fim de garantir uma resposta eficaz aos surtos da doença, a OMS possui um estoque de 6 milhões de doses financiado pela fundação Gavi. Tal estoque é administrado pelo Grupo de Coordenação Internacional para Provisão de Vacinas. Aguarda-se que, até o fim de 2026, mais de 1 bilhão de pessoas estejam imunizadas contra a febre amarela.
Orientação Conjunta entre a OPAS e OMS no Controle Mundial da Febre Amarela
A OPAS em conjunto com a OMS emitem constantemente alertas quanto ao controle da Febre Amarela, em especial nos países onde a doença é considerada endêmica, fomentando nas medidas de controle de vetores desses países. O Controle do mosquito (vetor) é primordial no combate à doença, pois a possibilidade na transmissão da doença em áreas urbanas é reduzido com a eliminação dos focos de reprodução dos mosquitos tanto com uso de larvicidas como de eliminação de seu ambiente, como a diminuição de água parada em recipientes ou outros locais em que facilite o acúmulo de água. A vigilância vetorial visa tanto a diminuição e controle dos focos, como também distinguir a locais de possíveis surtos urbanos. Nas Américas, recomenda neste sentido a própria OPAS:
“Historicamente, as campanhas de controle vetorial têm eliminado com sucesso o Aedes aegypti, o vetor urbano de febre amarela, principalmente nas Américas Central e do Sul. Entretanto, o mosquito tem se recolonizado em áreas urbanas na região, aumentando o risco da febre amarela urbana. Os programas de controle com foco nos mosquitos selvagens em áreas florestais não são práticos para prevenir a transmissão da febre amarela silvestre.” (Fonte OPAS: https://www.paho.org/pt/topicos/febre-amarela, item 2)
Associada a recomendação de eliminação dos potenciais focos dos mosquitos, também é recomendado o uso de roupas que diminuam a exposição a picadas dos mosquitos e uso de repelentes.
Além das medidas de controle e prevenção dos focos dos vetores, a OPAS e a OMS recomendam que a descoberta de novos casos e a efetiva vacinação da população deve ser rápida, a fim de se evitar epidemias. A OMS reitera sobre a necessidade de países endêmicos possuírem um laboratório central para que se possa ser realizado o exame para a febre amarela com rapidez e a partir da detecção do primeiro caso se possa garantir as medidas de emergência no combate ao vetor e no plano de imunização em massa. Tal atuação internacional é primordial no combate a futura epidemias de febre amarela.
Áreas Endêmicas ou Países de Risco
No mundo existem 47 países endêmicos de Febre Amarela, dos quais 34 estão localizados no continente africano e 13 nas Américas Central e do Sul. Um estudo baseado em dados africanos revelou que no ano de 2013, houve entre 84 mil e 170 mil casos graves e entre 29 mil e 60 mil mortes pela doença. Viajantes que viajam para países endêmicos podem transportar, consigo, a febre amarela para outros países não endêmicos. Visando medidas com a finalidade se se a circulação transfronteiriça da enfermidade vários países exigem comprovação de vacinação contra a doença de viajantes que vieram ou visitaram países considerados endêmicos para a doença, antes de emitir o visto, para adentrar em seus territórios.
Necessidade da Imunização e Caderneta Vacinal para Viagens Internacionais
O Certificado Internacional de Vacinação (CIVP)[6] é o documento necessário que comprova a vacinação contra algumas doenças. Ele é necessário porque alguns países o exigem para a entrada em seu território. Para sua emissão no Brasil poderá ser requerida junto a Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
A relação dos países, no total de 128 países, os quais exigem o CIVP referente a febre amarela estão em listagem no site da OMS, cuja última atualização data de 2020.
Deve-se ressaltar que a dose fracionada da vacina contra a febre amarela não é aceita para fins de comprovação vacinal internacional, apenas a dose padrão de 0,5ML.
Conclusão
A febre Amarela é uma doença antiga, conhecida e controlável e sua primeira vacina produzida data de 1937. Nos dias atuais trata de uma doença endêmica e sazonal, pois ocorre no período chuvoso. Já existe um aparato internacional de diplomacia da saúde visando o controle e combate da doença. A vacinação em massa e o controle de vetores é primordial para diminuição de casos. Trata de uma doença perigosa que evolui para casos graves em 10% dos casos. Conforme a história nos revelou, apesar de ter sido declarado em outubro de 1958, na 15ª Conferência Sanitária Pan-Americana, realizada em Porto Rico que a América se encontrava livre da febre amarela, surtos foram contabilizados até o ano de 2017/18, quando relaxadas as medidas de controle. Portanto, todo o aparato de controle e prevenção deve estar disponível, como a estratégia EYE, para o combate desta doença, a fim e diminuir os riscos e a possibilidade de uma futura pandemia e atuação dos atores na diplomacia de saúde global é importante tanto no controle da febre amarela, como de outras doenças com potencial pandêmico.
Referências:
BENCHIMOL, Jaime Larry, Febre amarela: a doença e a vacina, uma história inacabada, RJ, Ed.: FIOCRUZ, 2001;
BRASIL, Agência Brasil/EBC, site: https://agenciabrasil.ebc.com.br/saude/noticia/2022-06/vacinacao-contra-febre-amarela-caiu-durante-pandemia, (25/10/2022).
BRASIL, Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), site: www.gov.br/saude/pt-br (20/09/2022);
BRASIL, Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), site: www.portal.fiocruz.br (20/09/2022);
BRASIL, Ministério da Saúde, site: www.gov.br/saude/pt-br (20/09/2022);
BRASIL, Universidade Aberta do Sistema Único de Saúde (UNA-SUS), site: www.unasus.gov.br (21/09/2022);
BUSS e TOBAR, Paulo Marchiori e Sebastian, Diplomacia em Saúde e Saúde Global, Perspectivas Latino -Americanas, RJ, Ed. FIOCRUZ, 2017;
Médicos Sem Fronteiras (MSF), site: www.msf.org.br (21/09/2022);
Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), site: https://www.paho.org/pt/topicos/febre-amarela (18/10/2022);
Organização Mundial de Saúde (OMS), site: www.who.int (23/09/2022); e
RIBEIRO, Helena, Saúde Global; Olhares do Presente, Editora FioCruz, 2016, Rio de Janeiro.
[1] Advogado, especialista em Direito Administrativo Público e Processo Civil, Servidor Aposentado do Ministério da Defesa, Mestrando da Universidade Santa Cecília, e-mail: jarly.direito.estatal@gmail.com.
[2] Fonte OPAS.
[3] Fonte: Agência Brasil/EBC.
[4] Fonte: UNA-SUS
[5] Fonte: OMS, em https://www.paho.org/pt/topicos/febre-amarela.
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